[붙임2]

지 원 신 청 서

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
	한 자				성 별
주 소			( □ )
연 락 처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2021년 논산시 청소년참여위원회에 지원합니다. 2021년 월 일 신청인
• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술(2매 이내)

제15회 논산시 청소년참여위원회 위원 추천서(안)

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	( □ )
연 락 처 (H.P 포함)				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
청소년 학력 및 경력
년 월 일	학 력		년월일			경 력
추천기관 정보
소 속 (학교, 단체명)			연락처			대표전화
						FAX
주 소			홈페이지
추 천 자	직위		성명

위 청소년을 제15기 논산시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

2021 년     월     일

추천기관장：                   직인

재단법인 논산시청소년행복재단이사장 귀하

청소년 추천서
논산시 청소년을 대표하는 논산시 청소년참여위원회 위원으로 ○○○(생년월일 : ○○○○.○○.○○.)를 추천합니다.
연번	소속	이름	주소	연락처	서명
예시	○○고등학교	○○○	○○구 ○○대로 000	010-1234-5678
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보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

○ 성   명  :

○ 생년월일 :

본인은 위 청소년이 논산시 「제15기 청소년참여위원회」위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

보호자  성  명 :

주  소 :

청소년과의 관계 :

2021.     .      .

보호자 :                (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출

학 교 장 동 의 서

(최종 합격자 제출 서류, 초･중･고등학생의 경우 제출)

○ 성   명  :

○ 생년월일 :

본인은 위 청소년이 논산시 「제15기 청소년참여위원회」위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

소속기관(학교)명 :

소속기관 주소 :

2021.     .     .

학  교  장 :             (직인)

담당교사 :               (인), 연 락 처 :

※  초 ･ 중 ･ 고등학생의 경우 기록

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 논산시 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 논산시가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입. 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 논산시에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입. 청소년참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 논산시에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 활동기록 유지
보유 및 이용기간	5년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 논산시에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2021.

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성 명：           (서명)