제5기 꿈틔움멘토단 신청서

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(학생일 경우)

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희망분야

(택1)

[검정고시 대비분과]

□ 과학  □ 도덕  □기타 (              )

월

화

수

목

금

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[꿈드림 기획분과]

□ 신청

활동경력 및 자격사항

기   간

소  속

내  용

자격사항

▣ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학교명, 학과-학년, 이메일, 활동경력 등
수집 및 이용목적	꿈틔움 멘토단 활동기록 유지, 청소년활동에 대한 정보안내
보유 및 이용기간	5년
개인정보 제공	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 경우 본 참여 및 정보안내가 제한될 수 있습니다.

본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 동의함                   □ 동의하지 않음

논산시청소년지원센터 꿈드림 꿈틔움멘토단에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

2021년     월     일

신청자  :           (서명 또는 인)

논산시청소년행복재단 이사장 귀하

제5기 꿈틔움멘토단 연간계획서
멘토명		활동기간
자기소개
활동목표
월별 세부계획
3월
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월